Ansia e Stress

Comunemente si è portati a pensare che lo stress sia una “malattia”, una condizione di estrema “stanchezza” che in qualche modo predispone all’insorgenza di malattie organiche o psicologiche. Nel senso comune lo stress viene infatti chiamato in causa nella spiegazione e nell’eziologia di una serie pressochè infinita di disturbi fisici.
In realtà lo stress non è una malattia bensì un tentativo più o meno riuscito che ogni organismo fa ogni qualvolta che qualcosa intorno a lui o dentro di lui cambia. Ci si abitua alla stabilità delle condizioni ambientali e, all’improvviso, quando qualcosa cambia ci si deve “riadattare” per trovare un nuovo equilibrio. Un trasloco, un nuovo lavoro, un lutto, una separazione sono esempi di eventi (piacevoli e spiacevoli) in cui tutti noi siamo chiamati a modificare qualcosa di noi stessi, del nostro modo di comportarci e di pensare.
I nostri tentativi di adattamento richiedono degli sforzi più o meno intensi e sono spesso faticosi da realizzare. Ogni qual volta un tentativo di adattamento si realizza e riusciamo a ristabilire un equilibrio dinamico tra noi e l’ambiente possiamo parlare di “eustress” ovvero lo stress buono, quello che ci serve per metterci in moto e non ci fa male.
A volte però accade che gli eventi ai quali dobbiamo reagire siano particolarmente intensi e prolungati e i nostri tentativi di adattamento falliscano. In questo caso lo stress perde la connotazione di fatica “buona” e utile ma si trasforma in qualcosa di diverso.
Hans Selye, i cui studi rappresentano il punto di riferimento per la conoscenza del fenomeno stress, parla di Sindrome Generale di Adattamento che rappresenta inizialmente un sistema per proteggere e stimolare l’organismo a “lottare o fuggire” davanti ad una situazione stressante.
Selye distingue tre fasi di questa sindrome:

  • La prima fase detta “allarme” attivata dalla presenza dello stimolo ambientale (positivo o negativo) innesca la risposta primordiale alla sopravvivenza, sia a livello fisico (aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della glicemia, del tono muscolare, del metabolismo e di alcuni neurotrasmettitori),sia a livello psico emotivo con l’aumento dello stato di allerta e di “tensione emotiva”.
  • La seconda fase detta “resistenza”, è di estrema importanza, poiché mette in atto un complesso programma, sia biologico che comportamentale, che sostiene la risposta agli stimoli ambientali, con l’attivazione di una complessa risposta ormonale che ci aiuta inizialmente a resistere all’interazione con gli stimoli ambientali.
  • La terza fase detta “esaurimento” rappresenta, purtroppo, il fallimento dei tentativi attuati dai meccanismi difensivi per realizzare una risposta adeguata agli stimoli ambientali. Questa fase determina inconsapevoli alterazioni permanenti. L’organismo perde la capacità di adattarsi in modo funzionale agli stimoli ambientali, mantenendo una risposta ormai inadeguata che predispone allo sviluppo di malattie anche croniche, che possono interessare sia la sfera fisica che psicologica.

Se l’organismo diviene incapace di adattarsi correttamente agli stimoli ambientali, manifesterà la propria sofferenza sviluppando sintomatologie e malattie sia della sfera psichica che fisica. Tale situazione potrà anche aggravare il decorso di patologie preesistenti.
Cosa fa sì che in alcuni casi l’individuo si adatti correttamente ed in altri no?
I fattori che incidono sul successo dell’adattamento ad un evento stressante possono essere riassunti in:

  • Fattori legati allo stimolo (Gravità, durata, intensità dello stimolo). Pensiamo all’impatto che può avere un evento quale un terremoto. Ci sono eventi che, per loro stessa natura indipendentemente dalle risorse di cui dispone l’individuo, mettono in pericolo la vita stessa e non è pensabile che non rappresentino fonte di disagio e sofferenza.
  • La prevedibilità è un elemento molto importante. Avere tempo per prepararsi ad un evento stressante vuol dire avere tempo per adottare delle strategie, spesso quando la prevedibilità dell’evento è scarsa noi ci troviamo sguarniti di fronte al pericolo.
  • Caratteristiche legate al soggetto (ad es. Età) Sappiamo bene che i bambini piccoli hanno strumenti cognitivi poco sofisticati per spiegare a se stessi e dare un senso alle cose spiacevoli che succedono e quindi per ovvie ragioni hanno bisogno di supporto nell’affrontare eventi spiacevoli.
  • Significato che l’evento riveste per il soggetto. E’ intuitivo che l’aver dedicato molto tempo, energie, risorse personali al lavoro e alla carriera, fa sì che nel momento in cui la carriera subisce una battuta d’arresto si soffra ed è possibile che si soffra di più se in passato si è “disinvestito” tempo, energie, risorse in tutti quegli aspetti della vita che non hanno a che fare con l’ identità professionale.

Molto spesso l’esito negativo del fallimento di un processo di adattamento è l’insorgenza di sintomi nella sfera dei disturbi d’ansia
L’ansia, in linea generale, ha a che fare con la percezione di un pericolo. Essere ansiosi vuol dire avere la percezione di dover affrontare qualcosa di pericoloso. L’ansia, se presente nelle giuste dosi e in situazioni appropriate, non è una nemica da combattere, anzi, al contrario, diventa una preziosissima alleata grazie alla quale tiriamo fuori tutte le nostre risorse per superare gli ostacoli che abbiamo davanti.
In alcuni casi, invece, l’ansia si trasforma in qualcosa che non soltanto non ci permette di tirare fuori il meglio di noi ma addirittura ci paralizza e ci fa fuggire anche quando potremmo superare l’ostacolo.
I fenomeni ansiosi indicano alla nostra mente quali sono gli stimoli potenzialmente pericolosi e attivano i meccanismi di condizionamento che guidano il nostro comportamento a evitare di trovarsi in situazioni pericolose. Con il tempo, il condizionamento diventa un’abitudine che può guidarci automaticamente ad allontanarci da situazioni pericolose. Quando viviamo un’esperienza pericolosa, il nostro cervello impara ad evitare situazioni simili creando una rete di protezione automatica indispensabile alla nostra sopravvivenza. Questo importantissimo meccanismo che ci porta ad evitare di mettere la mano sul fuoco dopo che ci siamo scottati o di attraversare di corsa la strada dopo che abbiamo sentito il cuore battere all’impazzata per la frenata brusca di una macchina, cerca di trovare il giusto equilibrio tra sicurezza e libertà, protezione ed esplorazione. Lo stesso meccanismo che ci protegge da eventi realmente pericolosi nei quali abbiamo provato ansia (come ad esempio era il caso della scottatura) fa sì che noi tendiamo ad evitare situazioni percepite come pericolose ma che nella realtà non lo sono. In questo modo, ad esempio, un soggetto che prova estrema ansia nel parlare in pubblico tenderà a percepire come pericolose di per sé tutte le situazioni in cui potenzialmente dovrà farlo e tenderà dunque ad evitarle. L’evitamento è un meccanismo tipico del disturbo d’ansia che ha innumerevoli effetti negativi sul paziente che lo mette in atto. Innanzitutto evitando situazioni pericolose il soggetto non si mette nella condizione di sperimentare che forse le situazioni che lui teme possono non essere così pericolose (es. Se temo fortemente di parlere in pubblico ed evito le situazioni in cui potrebbe capitarmi di doverlo fare mi impedisco di scoprire che spesso la paura va via una volta che ho iniziato a parlare e che forse in alcuni contesti la paura che sperimento è decisamente inferiore). Inoltre realizzando l’evitamento delle situazioni temute, la persona può rinforzare un’immagine fortemente negativa di sé (es. sono un vigliacco, non valgo niente…). Oltre che alla percezione di un pericolo estremo che mina il benessere del soggetto, l’ansia patologica si accompagna quasi sempre ad altri due elementi:
La convinzione di non essere abbastanza forti per affrontare il pericolo stesso o per sopportarne le conseguenze (vulnerabilità)
La mancanza di scenari alternativi oltre a quello della catastrofe imminente (temo l’idea di fare una figuraccia nel parlare in pubblico, se ciò accadesse sarebbe una catastrofe, non immagino quale scenario alternativo mi si porrà davanti ad eccezione di quello catastrofico in cui sarò umiliato davanti al mio uditorio)
La TCC (terapia cognitivo comportamentale) è ormai da anni ritenuta dalla comunità scientifica internazionale la psicoterapia d’elezione per i disturbi d’ansia. Esistono protocolli validati sperimentalmente che ne dimostrano l’efficacia anche a distanza di tempo dalla conclusione dell’intervento terapeutico.
Secondo la classificazione diagnostica e statistica dei disturbi mentali (DSM IV) i disturbi d’ansia sono:

  • Disturbo di panico con e senza agorafobia
  • Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico
  • Fobia specifica
  • Fobia Sociale
  • Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Disturbo Post Traumatico da Stress
  • Disturbo Acuto da Stress
  • Disturbo d’Ansia generalizzata
  • Disturbo d’Ansia dovuto a condizione medica generale
  • Disturbo d’Ansia indotto da sostanze
  • Disturbo d’Ansia NAS

Attacco di Panico
Un attacco di panico si manifesta come un’improvvisa manifestazione di ansia o una rapida escalation dell’ansia solitamente presente; in particolare, un episodio può essere definito come attacco di panico se quattro o più (fino a 13) sintomi somatici o cognitivi aumentano progressivamente o si manifestano entro un periodo di 10 minuti (DSM-IV). Tra questi si trovano risposte fisiche quali palpitazioni, capogiri, sudorazione, sensazione di soffocamento, tremore o brividi e sintomi cognitivi quali paura di morire, di soffocare, di diventare pazzo ecc. Gli attacchi di panico possono essere classificati sulla base delle condizioni in cui si verificano, vale a dire se sono dipendenti dalla situazione o si producono spontaneamente; questi ultimi avvengono inaspettatamente, mentre i primi si manifestano in corrispondenza di precise condizioni ambientali (per es. stare in un posto affollato, in ascendore ecc.). I criteri affinchè si possa parlare di disturbo da attacco di panico, secondo il DSM-IV, riguardano la presenza ricorrente e inaspettata degli attacchi seguita da un periodo di almeno un mese durante il quale la persona teme che un nuovo attacco si verifichi e adotta comportamenti per “proteggersi” ed evitare situazioni pericolose. Sono state formulate diverse teorie per spiegare gli attacchi di panico. Il modello più noto e meglio sostenuto da evidenze empiriche è quello di Clark (Clark e coll.,1988;Clark e Ehlers, 1993). Tale modello spiega questo disturbo ricorrendo al concetto di “paura della paura”. Chi soffre di questo disturbo, in altri termini, percepisce come estremamente minacciosi i segnali corporei normalmente associati alla paura ed all’ansia (ad es. tachicardia, respiro corto ecc) e li interpreta come se qualcosa di terribile potrebbe accadere se queste sensazioni aumentassero. Il modello, dunque, spiega il disturbo come il risultato di un’interpretazione errata delle normali sensazioni corporee associate ad emozioni di ansia o paura. Tale interpretazione erronea è favorita dalla costante attenzione che gli individui sviluppano rispetto alle sensazioni somatiche, dai comportamenti di evitamento e dalle strategie comportamentali protettive.

Fobia Specifica
La caratteristica essenziale della Fobia Specifica è la paura marcata e persistente di oggetti o situazioni circoscritte. L’esposizione allo stimolo fobico provoca quasi invariabilmente un’immediata risposta ansiosa. Più spesso lo stimolo fobico viene evitato, ma talvolta sopportato con grande difficoltà. L’individuo prova una paura marcata, persistente e eccessiva quando è in presenza di, o quando si aspetta di affrontare un oggetto o una situazione specifici. L’oggetto della paura può essere la previsione di un danno collegata a certi aspetti dell’oggetto o situazione (per es., un individuo può temere di volare in aeroplano per la preoccupazione di cadere, può temere i cani per la preoccupazione di essere morso o può temere di guidare per la preoccupazione di essere investito da altri veicoli sulla strada). L’ansia, quasi invariabilmente, viene avvertita immediatamente quando avviene il confronto con lo stimolo fobico (per es., una persona con una Fobia Specifica dei gatti avrà quasi invariabilmente una risposta di ansia immediata quando viene forzata a confrontarsi con un gatto). Il livello di ansia o paura di solito varia in funzione sia del grado di vicinanza allo stimolo fobico (per es., la paura si intensifica quando il gatto si avvicina e si riduce quando il gatto retrocede), che del grado di limitazione della possibilità di allontanarsi dallo stimolo fobico (per es., la paura si intensifica quando l’ascensore si avvicina al punto di mezzo tra i piani e si riduce quando la porta si apre al piano successivo). Gli adulti con questo disturbo riconoscono che la fobia è eccessiva o irragionevole.

Fobia Sociale
La fobia socale è un disturbo comune in cui il soggetto teme che le proprie prestazioni lo possano esporre a valutazioni negative da parte degli altri. Il temine “prestazione” fa riferimento all’esecuzione di compiti quotidiani soggetti al giudizio altrui, quali mangiare in pubblico, firmare o parlare a uno sconosciuto o a un gruppo di persone. Il fobico sociale, credendo che il suo comportamenti sia considerato negativamente dagli altri e, quindi, rifiutato, perde la stima di sé. Il concetto di paura del giudizio degli altri è l’aspetto centrale della fobia sociale. I criteri per poter diagnosticare una fobia sociale fanno riferimento ad una marcata e persistente paura di trovarsi in situazioni o di compiere delle prestazioni pubbliche dove l’individuo potrebbe provare imbarazzo. Ai fini diagnostici, tale esposizione deve provocare immediatamente un aumento di ansia e la paura derivante deve interferire significativamente con la vita quotidiana, con le mansioni professionali o con la vita sociale oppure la persona deve sentirsi profondamente turbata dal problema stesso. Le situazioni sociali vengono evitate o vissute dall’individuo con profondo timore; gli attacchi di panico si possono verificare nel momento in cui l’individuo è esposto alla situazione temuta, oppure possono essere determinati solo dall’anticipazione di una futura occasione. All’interno delle situazioni temute, gli individui che soffrono di fobia sociale sono preoccupate di mostrare imbarazzo e temono che gli altri le giudichino ansiose, deboli, strane o stupide. Le paure possono essere di vari tipi: l’individuo può temere di mangiare in pubblico perché le persone potrebbero notare che gli tremano le mani, oppure di non riuscire ad articolare bene le parole durante una conversazione, oppure di mostrarsi in ansia, ad esempio arrossendo. E’ previsto anche un sottotipo di fobia seociale definito “generalizzato”; questo sottotipo si riscontra quando le paure sono estese alla maggior parte delle situazioni sociali. In questo caso gli individui hanno più probabilità di scontrarsi con problemi che hanno ripercussioni più serie su altri aspetti della vita.

Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC)si manifesta con l’occorrenza di ossessioni e comportamenti compulsivi di durata considerevole (più di un’ora al giorno) che generano nel paziente forte disagio e sofferenza. Le ossessioni sono costituite da pensieri, impulsi e/o rappresentazioni mentali vissuti come intrusivi che si presentano insistentemente e senza adeguata motivazione alla coscienza dell’individuo. Così, ad esempio, una persona religiosa può avere costantemente pensieri blasfemi o una madre deve combattere contro l’idea ricorrente di picchiare il proprio figlio appena nato. Tipicamente, le ossessioni si riferiscono alla paura del contagio (la paura di avere toccato cose contaminanti, come il denaro), al dubbio (ad es. l’incertezza circa l’avere o non avere fatto determinate azioni: “avrò chiuso la porta?”, “avrò spento il gas?”, “avrò forse tamponato qualcuno senza accorgermene?”), a impulso aggressivi e criminosi (ad es. bestemmiare in chiesa o assalire qualcuno) e a fantasie sessuali (idee ricorrenti a carattere sessuale e pornografico). Le compulsioni sono definite come delle azioni ripetitive e ritualizzate, a carattere esplicito oppure implicito. Le compulsioni a carattere esplicito sono espressioni motorie come lavarsi ripetutamente le mani, controllare più volte di aver eseguito una determinata azione, sistemare o allineare di continuo gli oggetti ecc. Le compulsioni a carattere implicito, invece, sono azioni mentali come pregare, contare o ripetere continuamente alcune parole. Lo scopo di questi comportamenti è quello di prevenire o alleviare l’ansia e il disagio connessi a determinate situazioni. Tali comportamenti sono finalizzati alla “neutralizzazione” e all’evitamento di situazioni potenzialmente pericolose. In alcuni casi, l’individuo mette in atto comportamenti stereotipati che esegue con precise modalità senza essere in grado di spiegarne il significato. Le ossessioni e le compulsioni possono presentarsi come manifestazioni normali, differenziandosi rispetto al Disturbo Ossessivo Compulsivo per la mancanza dei connotati di angoscia e sofferenza che contraddistinguono quest’ultimo. Ossessioni per così dire fisiologiche interessano circa l’80%-88% degli individui normali e il loro contenuto è simile a quello delle corrispondenti manifestazioni patologiche. I dati relativi alla prevalenza del DOC sono variabili: un’indagine epidemiologica indica che tale prevalenza, considerata la durata intera della vita, è del 2,5%, mentre in un intervallo di 6 mesi scende a 1,6%, situando questa patologia al quarto posto tra le cause più comuni di disturbi psichiatrici negli Stati Uniti.

Disturbo Acuto da stress
La caratteristica essenziale del Disturbo Acuto da Stress è lo sviluppo di ansia, sintomi dissociativi e di altro tipo, che si manifestano entro 1 mese dalla esposizione ad un evento traumatico estremo. Sia durante l’esperienza dell’evento traumatico, che dopo l’evento, l’individuo presenta almeno tre dei seguenti sintomi dissociativi:

  • sensazione soggettiva di insensibilità
  • distacco o assenza di reattività emozionale
  • riduzione della consapevolezza dell’ambiente
  • derealizzazione
  • depersonalizzazione, o amnesia dissociativa

Dopo il trauma, l’evento traumatico viene rivissuto persistentemente e l’individuo mostra evitamento marcato degli stimoli che possono evocare ricordi del trauma e ha sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal. I sintomi devono causare disagio clinicamente significativo, interferire significativamente con il normale funzionamento o compromettere la capacità dell’individuo di eseguire compiti fondamentali. Il disturbo dura almeno 2 giorni e non persiste oltre 4 settimane dopo l’evento traumatico. Se i sintomi persistono oltre le 4 settimane si può fare una diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (cioè una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, non sono meglio giustificati da un e non rappresentano semplicemente l’esacerbazione di un disturbo mentale preesistente. In risposta all’evento traumatico l’individuo sviluppa sintomi dissociativi. Gli individui con Disturbo Acuto da Stress possono avere una riduzione della reattività emozionale, spesso trovano difficile o impossibile provare piacere in attività precedentemente ritenute divertenti e frequentemente si sentono in colpa per il fatto di eseguire le incombenze abituali della vita. Possono avere difficoltà a concentrarsi, sentirsi distaccati dal proprio corpo, percepire il mondo come irreale o come in un sogno o presentare una crescente difficoltà a ricordare dettagli specifici dell’evento traumatico (amnesia dissociativa). Inoltre, è presente almeno uno dei sintomi richiesti per il Disturbo Post-traumatico da Stress.

  • primo: l’evento traumatico viene persistentemente rivissuto (per es., ricordi, immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback ricorrenti, sensazioni di rivivere l’evento o disagio all’esposizione a ciò che può ricordare l’evento)
  • secondo: viene evitato tutto ciò che può ricordare il trauma (per es., luoghi, persone, attività). Infine, aumento dell’arousal in risposta agli stimoli che richiamano il trauma (per es., difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate e irrequietezza motoria)

Disturbo Post traumatico da stress
Il Disturbo post-traumatico da Stress è caratterizzato dallo sviluppo di sintomi tipici e specifici che fanno seguito ad un contatto brusco ed improvviso con un evento traumatico esterno di estrema violenza, ad esempio una violenza o un abuso, una catastrofe naturale o un incidente d’auto. Tale evento implica per chi lo subisce o per la persona cara che lo ha subito, un’esperienza drammatica per sé. Può verificarsi in ogni età della vita e la diagnosi viene posta, secondo il DSM IV, se sono presenti alcuni precisi elementi ( criteri diagnostici ):

  • risposta all’evento catastrofico vissuto ( morte, minaccia di morte,minaccia di gravi lesioni o ritorsioni ecc.) caratterizzato da intensa paura, sensazione di impotenza, orrore ( nei bambini può esservi un comportamento agitato o disorganizzato );
  • rivivere persistentemente l’evento traumatico attraverso pensieri ricorrenti o intrusivi, flashbacks, sogni e incubi relativi all’evento, comportamenti stereotipati come se l’evento si stesse ripetendo, disreattività e disagio di fronte a sensazioni o eventi che somigliano o simboleggiano l’evento stressante ( nei bambini possono essere presenti azioni o giochi ripetitivi relativi al trauma)
  • evitamento persistente nei confronti di tutto ciò che è inerente all’evento che ha scatenato il trauma
  • aumento dell’attivazione fisiologica legato all’ansia (tachicardia, sudorazione, aumento della pressione sanguigna)
  • durata del disturbo superiore al mese ( se inferiore ai 3 mesi si parla di disturbo da stress acuto)
  • menomazione o disagio profondo nel funzionamento sociale, lavorativo o affettivo

Disturbo d’Ansia Generalizzato
L’ansia generalizzata è un disturbo abbastanza comune: nell’arco di un anno, infatti, la prevalenza su un campione di soggetti è approssimativamente del 3 % e nell’arco della vita del 5% (DSM-IV, American Psychological Association, 1994). Il processo di rimuginazione è ritenuto la caratteristica principale del disturbo d’ansia generalizzata (DAG), definito come la manifestazione di eccessiva ansia e preoccupazione in relazione ad alcuni eventi per un periodo di tempo non inferiore a 6 mesi. L’individuo dovrebbe incontrare grosse difficoltà nel tentativo di controllare il proprio rimuginio o dovrebbe riferire almeno 3 dei seguenti sintomi: mancanza di riposo o sensazione di irascibilità, facile affaticamento, difficoltà di concentrazione, tensione muscolare e alterazione del ritmo sonno-veglia (difficoltà ad addormentarsi, insonnia o sonno agitato). Ansia e preoccupazioni provocano significativi disagi nella vita del paziente che soffre di DAG. Tali persone riferiscono generalmente sensazioni di ansia o apprensione che trovano riscontro in un’incapacità generale di rilassarsi o in altri sintomi specifici come esaurimento muscolare e irritabilità.